BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ COM A ASSOCIAT/ADA 

Nom :           

Primer cognom : 

Segon cognom :  

DNI :           



Nom :           

Primer cognom : 

Segon cognom :  

DNI :           



Adreça :



Població :



Codi postal :   

Província :



Telèfon :



E-mail :

A la present butlleta sol·licito/sol·licitem la inscripció com a membre/s de PANI, en la modalitat següent : 

         Individual

         Com a unitat familiar.

A la vegada, comunico/quem que, en el moment de presentar aquesta sol·licitud, 

 No estic en cap procès d'adopció

 Ja hem presentat la sol·licitud d'adopció

 Ja tenim la idoneïtat

 Ja hem acabat l'expedient

 Tenim assignat l'orfanat

 Tenim un infant assignat

 Ja tenim l'infant amb nosaltres

 S'ha aconseguit l'adopció plena

 Una altra situació:



Finalment, acceptem que les dades que hem posat en el present formulari siguin públiques dins de PANI

 

Les següents dades bancàries us agrairíem ens les enviéssiu per FAX al següent número 93 487 73 87, degudament complimentada (disculpeu les molèsties però és per major seguretat, no sigui que algú posés el nas)

Fax de PANI : 487 73 87

AUTORITZACIÓ DE PAGAMENT A L'ENTITAT BANCÀRIA

En/Na_______________________________________________________________________________

autoritzo/em a l'entitat bancària__________________________________________(nom i núm. d'entitat)

sucursal____________________ (número) a abonar, amb càrrec al meu compte corrent / llibreta número_________________________ (poseu els dos dígits de control i el núm. de compte o llibreta amb els deu dígits) els rebuts de les quotes que presenti l'entitat PANI (Pont per a l'Adopció de Nens/es de l'Índia).

Data:____________________________________


Signatura:________________________________



Tornar a l'inici